FORMULAIRE TYPE DE RÉTRACTATION — CONSENTIMMO
(article L. 221-3 du code de la consommation)

À compléter et à renvoyer uniquement si vous souhaitez vous rétracter du
contrat, dans les quatorze jours suivant la souscription.

Destinataire :
GROUPE ATLANTEL — Consentimmo
33 route de la Gare, 29460 Daoulas
assistance@consentimmo.fr


Je notifie par la présente ma rétractation du contrat d'abonnement au service
Consentimmo.

Souscrit le (date) : ......................................................

Dénomination du souscripteur : ............................................

Enseigne (le cas échéant) : ...............................................

Adresse du siège : ........................................................
...........................................................................

Adresse électronique du compte : ..........................................

Référence de facture ou de règlement (le cas échéant) : ...................


Rappel : la rétractation s'exerce sans motif ni pénalité. Si vous avez demandé
l'exécution du service avant l'expiration du délai, le prix des prestations
effectivement fournies jusqu'à la rétractation reste dû, au prorata.


Nom et qualité du signataire : ............................................

Date : ....................................................................

Signature : ...............................................................